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Mielodisplasie

Le sindromi mielodisplastiche (SMD) sono un gruppo eterogeneo di malattie, prevalenti nell’adulto-anziano, caratterizzate da una difettosa produzione, da parte del midollo osseo, di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Ne consegue una carenza di tali cellule nel sangue periferico: anemia (carenza di globuli rossi), leucopenia (carenza di globuli bianchi) e piastrinopenia (carenza di piastrine). A livello clinico i principali sintomi e segni che si possono rilevare sono :

  • astenia (causata dall’anemia),
  • aumentata suscettibilità alle infezioni (causata dalla leucopenia),
  • emorragie (causate dalla piastinopenia).

L’anemia è quasi sempre presente, leucopenia e piastrinopenia possono o essere presenti dall’inizio, o insorgere successivamente. Le SMD possono aggravarsi nel tempo, ed evolvere verso una leucemia acuta mieloide (LAM). Tale evoluzione costituisce un evento grave, in quanto una LAM secondaria, che cioè insorge a seguito di una SMD, è spesso poco responsiva alla terapia. Non tutte le SMD hanno la stessa probabilità di trasformarsi in LAM.
Esistono delle caratteristiche cliniche e di laboratorio che si associano a una prognosi più o meno severa. E’ pertanto possibile stabilire, con un grado ragionevole di approssimazione, il “grado di rischio” in un singolo paziente, cioè la probabilità più o meno elevata di sopravvivere a lungo, oppure di evolvere rapidamente in LAM. Sono state identificate delle caratteristiche di laboratorio, che si possono ricavare dall’esame emocromocitometrico, dall’osservazione dello striscio dell’aspirato midollare, e dallo studio dei cromosomi eseguito sulle cellule midollari (cariotipo), che permettono di collocare ogni singolo paziente in una fascia di rischio più o meno elevato. Tale sistema di valutazione, che consiste nell’assegnare a ogni singolo paziente un “punteggio” complessivo di rischio, viene chiamato IPSS (International Prognostic Scoring System) , e consente di suddividere i pazienti con SMD in 4 gruppi : 1) basso rischio ; 2) rischio intermedio-basso; 3) rischio intermedio-alto; 4) alto rischio. Nei pazienti dei primi 2 gruppi, caratterizzati da una malattia cronica, con un’aspettativa di sopravvivenza relativamente lunga (diversi anni), lo scopo principale della terapia è quello di correggere l’anemia, leucopenia e pastrinopenia, o, se questo non è possibile, di attuarne le conseguenze cliniche, ed anche, e soprattutto, di migliorare la qualità di vita complessiva. Nei pazienti del terzo e quarto gruppo, caratterizzati da un’aspettativa di vita più breve, e da un rischio di evoluzione in LAM entro 1-2 anni, lo scopo principale del trattamento è quello di prolungare la sopravvivenza, di ritardare l’evoluzione leucemica, e, quando questo è possibile (nei pazienti più giovani), quello di eradicare la malattia con il trapianto di cellule staminali allogeniche (SCT).

Gli accertamenti fondamentali per fare una diagnosi accurata, una corretta valutazione della prognosi , e una conseguente impostazione di una terapia appropriata, sono:

  • l’esame emocromocitometrico, o emogramma,
  • l’aspirato midollare (meglio se completato dalla biopsia osteomidollare),
  • lo studio citogenetico (cariotipo) delle cellule midollari.

Sulla base di questi esami, è possibile fare una corretta diagnosi, e collocare il paziente in uno dei 4 gruppi di rischio sopra descritti. Le SMD possono essere distinte, secondo la più recente classificazione WHO (World Health Organization), in 1) anemia refrattaria; 2) anemia refrattaria sideroblastica; 3) Sindrome 5q-; 4) citopenia refrattaria con displasia multilineare; 5) anemia refrattaria con eccesso di blasti, di tipo I e II. Tale classificazione, oltre a consentire di distinguere varie forme cliniche di SMD, ha anche un valore prognostico (le prime 3 forme hanno una prognosi più favorevole), anche se a tale scopo l’IPSS rimane fondamentale.

Sul piano terapeutico, come si è detto, occorre distinguere fra SMD a basso rischio (gruppi 1 e 2), e ad alto rischio (gruppi 3 e 4). Per le SMD a basso rischio, i principali trattamenti impiegati attualmente, sono:

  • terapia di supporto (trasfusioni)
  • terapia ferro-chelante
  • eritropoietina
  • terapia immunosoppressiva
  • terapie sperimentali (azacitidina, decitabina, talidomide, lenalidomide)

La terapia di supporto è costituita principalmente da trasfusioni di globuli rossi concentrati, in caso di anemia grave e sintomatica, e da trasfusioni di concentrati piastrinici, in caso di piastrinopenia grave, con sindrome emorragica. Fa parte della terapia di supporto anche il trattamento di eventuali infezioni (batteriche o fungine) con farmaci antinfettivi (antibiotici, antifungini). La terapia ferro-chelante ha lo scopo di eliminare il ferro in eccesso che si accumula con le trasfusioni di globuli rossi, e che può provocare tossicità a carico di organi vitali (cuore, fegato, ghiandole endocrine). Fino a pochi anni fa l’unico trattamento disponibile era la Deferoxamina (Desferal) per via sottocutanea, ma a breve sarà disponibile un farmaco attivo per via orale, il Deferasirox (Exjade). Il nostro Istituto ha aderito, a partire dal 2003, a diverse sperimentazioni cliniche multicentriche (tutt’ora in corso) con questo farmaco. L’eritropoietina umana ricombinante (EPO), somministrata per via sottocutanea, è in grado di incrementare la produzione midollare di globuli rossi, e di correggere quindi l’anemia, nel 30-60% dei pazienti con SMD a basso rischio. La percentuale di successo è elevata se si selezionano accuratamente i pazienti sulla base di parametri clinici e di laboratorio (fra cui i livelli di eritropoietina serica) predittivi di risposta favorevole al trattamento. La terapia immunosoppressiva (con siero antilinfocitario, corticosteroidi, ciclosporina), che costituisce la terapia di elezione dell’aplasia midollare, è indicata soprattutto nelle SMD a basso rischio con midollo ipocellulato, e con altre caratteristiche biologiche (es, presenza di cellule con le caratteristiche immunologiche proprie dell’emoglobinuria parossistica notturna) che le avvicinano all’aplasia midollare. Si tratta però di un trattamento non privo di rischi, legati all’immunosoppressione, per cui è indicato nei pazienti non troppo anziani, e in buone condizioni generali. Vengono definiti “terapie sperimentali” alcuni farmaci non ancora approvati in Italia per il trattamento delle SMD, e attualmente somministrabili solo nell’ambito di studi clinici sperimentali. La talidomide è efficace, soprattutto sull’anemia, in circa il 30-40% dei pazienti con SMD a basso rischio, ma, a motivo di fastidiosi effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale e periferico (sonnolenza, stipsi, neuropatia periferica), una rilevante quota di pazienti (30-40%) interrompe il trattamento dopo alcuni mesi. La lenalidomide è un derivato della talidomide più potente e meno neurotossico, anche se può provocare una temporanea riduzione dei globuli bianchi e delle piastrine. E’ soprattutto efficace (50-70%) nelle SMD caratterizzate da una particolare anomalia cromosomica, la delezione del braccio lungo del cromosoma 5 (5q-), da sola o associata ad altre alterazioni. L’azacitidina e la decitabina sono farmaci della famiglia degli antiblastici, che però, se impiegati a basso dosaggio, agiscono con un meccanismo differente. Essi infatti, provocando una demetilazione del DNA, sono in grado di riattivare la funzione di geni “protettivi” onco-soppressori, che nelle SMD sono patologicamente inattivati. L’azacitidina, somministrata per via sottocutanea in regime ambulatoriale, è efficace in circa il 60% dei pazienti (risposte complete o più spesso parziali), in quanto è in grado di correggere l’anemia, la piastrinopenia e la leucopenia. La sua azione è più spesso graduale, e la risposta al trattamento si manifesta mediamente dopo 3-4 mesi. Se si considerano globalmente le SMD (ad alto e a basso rischio) l’azacitidina si è dimostrata in grado di ritardare l’evoluzione in LAM e di incrementare la durata della sopravvivenza dei pazienti. Nel nostro Istituto è stata ed è tutt’ora impiegata (a partire dal 2004), nell’ambito di studi sperimentali, da sola e associata ad altri farmaci (acido valproico, acido transretinoico). Il suo impiego sperimentale è stato inizialmente riservato alle SMD ad alto rischio, ma verrà esteso a breve anche alle SMD a basso rischio resistenti alla terapia con EPO.

Per le SMD ad alto rischio, l’età del paziente è il fattore più importante per la scelta della terapia. Infatti, se il paziente è relativamente giovane (< 55 anni), ed è disponibile un donatore HLA-compatibile (familiare o meno, in quest’ultimo caso fornito dalla “banca” dei donatori volontari di midollo ossseo), il trapianto allogenico di cellule staminali è la prima opzione terapeutica da prendere in considerazione, dopo aver accuratamente informato il paziente circa i rischi di tale terapia (in termini di mortalità e morbidità legate al trapianto, e di possibilità di ricaduta). Il rischio è fondamentalmente determinato dall’età, più o meno giovane, e dalle caratteristiche biologiche della malattia. Se il paziente non può eseguire il trapianto allogenico standard, o per l’età > 55 anni, o per la coesistenza di altre malattie non ematologiche clinicamente rilevanti, in casi particolari si può prendere in considerazione il trapianto allogenico a intensità ridotta (RIC), anche se tale opzione è da valutare con cautela, dopo un’approfondita valutazione e discussione del rapporto rischio/beneficio. Nella maggioranza dei pazienti con SMD ad alto rischio il trapianto allogenico non è praticabile a motivo dell’età, per cui le opzioni terapeutiche possibili sono:

  • la terapia di supporto (trasfusioni, terapia antinfettiva, terapia ferro-chelante in casi particolari)
  • terapie sperimentali (azacitidina, decitabina, e altri farmaci in corso di valutazione)

In Italia è attualmente in corso uno studio sperimentale multicentrico, coordinato dal GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto), e al quale partecipa anche il nostro Istituto, che prevede l’impiego, nelle SMD ad alto rischio, di azacitidina associata ad acido valproico e, in caso di mancata risposta, anche ad acido transretinoico.



 
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